A Proteína C ativada (PCA) tem um papel importante na regulação da anticoagulação, inflamação e morte celular.

Ela atua como um anticoagulante "sob demanda", reduzindo a formação de trombina.

Neste post, você irá conhecer detalhadamente essa proteína importante na hemostasia.

Imagem: SYSMEX

Essa semana vamos falar sobre o EDTA, o anticoagulante mais utilizado na hematologia, desde os anos 50. Veja os outros anticoagulantes aqui: Citrato de Sódio, Fluoreto de Sódio, Heparina.

Aliás, você sabe o que significa a sigla EDTA?

Ácido etilenodiaminotetracético. Esse é o nome completo do nosso amigo. Como você percebe, é bem mais fácil chamá-lo pelo seu apelido, EDTA.

O EDTA reage através de seus dois radicais ácidos com o cálcio plasmático, formando um quelato, tornando-se um sal insolúvel, ou seja, ele irá se ligar aos íons cálcio da amostra e a cascata da coagulação será interrompida.

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Agente quelante= EDTA
Íon metálico= cálcio
Quelato= EDTA + cálcio

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Existem três tipos de EDTA: dissódico (Na₂EDTA), dipotássico (K₂EDTA) e o tripotássico (K₃EDTA). Este último é o mais utilizado (forma líquida) por ser mais solúvel e menos tóxico.

Exames realizados

Ele é o anticoagulante de escolha para a hematologia, principalmente para a realização do hemograma, por preservar a morfologia das células hematológicas por mais tempo.

Mas para que essa morfologia seja preservada, deve-se usar a quantidade correta do reagente, geralmente na proporção de 0,1 mL de EDTA para 5 mL de sangue.

Efeitos do EDTA nos eritrócitos

Esfregaços de boa qualidade podem ser feitos dos tubos com EDTA desde que sejam feitos dentro de no máximo duas horas após a coleta. Mas o ideal é que o esfregaço seja feito assim que a coleta é finalizada, com o sangue sem anticoagulante.

Se um tubo for preenchido com quantidade inferior, a proporção sangue-anticoagulante é alterada, resultando em maior concentração de EDTA.

Em altas concentrações, o EDTA faz com que os eritrócitos encolham por causa da hipertonicidade do plasma com aumento da concentração iônica. Podem também criar artefatos, dificultando a interpretação da morfologia eritrocitária.

Efeitos do EDTA nas plaquetas

O EDTA reduz a ativação plaquetária por protegê-las durante o contato com o tubo, que pode iniciar a coagulação.

Essa ativação faz com que as plaquetas se agreguem na presença do cálcio e também causa a adesão das plaquetas na superfície do tubo rapidamente. Com a quelação do cálcio pelo EDTA a ativação é interrompida.

Em quantidades inferiores há formação de micro-coágulos e coágulos maiores. Como consequência, a contagem no aparelho hematológico será errada e esses micro-coágulos podem entupir a agulha do aparelho.

Efeitos do EDTA nos leucócitos

Estudos demonstraram que a contagem de leucócitos permaneceu estável por pelo menos três dias à temperatura ambiente (T.A.), quando utilizado sangue com EDTA.

Neutrófilos e monócitos parecem ser as células mais sensíveis ao armazenamento em EDTA, enquanto que linfócitos são mais estáveis.

A respeito da morfologia à T.A., uma leve vacuolização de monócitos foi encontrada após uma hora, passando a moderada após quatro horas; uma leve vacuolização nos granulócitos neutrófilos foi encontrada após três a quatro horas, passando a moderada após seis horas.

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Relacionado
Entendendo os anticoagulantes: Citrato de Sódio

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Referências: LABTEST – Guia Técnico: Coagulação, 2009.
Nayana Patel. Why is EDTA the anticoagulant of choice for hematology use? BD Diagnostics, 2009.

Imagem: SYSMEX

Dando continuidade à série “Entendendo os Anticoagulantes”, hoje vamos conhecer mais sobre o anticoagulante Fluoreto de Sódio. Veja os outros anticoagulantes aqui: EDTA, Citrato de Sódio, Heparina.

O Fluoreto de Sódio é o anticoagulante de escolha para os exames de dosagem da glicemia. Ele é capaz de prevenir que hemácias e leucócitos metabolizem a glicose.

Mas como isso acontece?

A enzima enolase (fosfopiruvato hidratase), da via glicolítica, é inibida. Ela é responsável pela conversão de 2-fosfoglicerato em fosfoenolpiruvato, o nono e penúltimo passo da glicólise.

O fluoreto de sódio é considerado um anticoagulante fraco, e muitas vezes está associado ao oxalato ou ao EDTA, por isso tem a capacidade de quelar o cálcio e interromper as vias da coagulação.

As amostras com o anticoagulante permanecem estáveis por 8 horas a 25°C, e por 28 horas entre 2 a 8°C. Sem o fluoreto de sódio a concentração da glicose decresce em torno de 10 mg/dL por hora a 25°C.

Exames realizados

O fluoreto de sódio é utilizado em exames de dosagem da glicemia, como por exemplo, glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, curva glicêmica e alguns testes de intolerância à açúcares, como a lactose.

Referência: LABTEST – Guia Técnico: Coagulação, 2009.

Imagem: SYSMEX

Hoje vamos conhecer mais sobre a heparina. Veja os outros anticoagulantes aqui: EDTA, Fluoreto de Sódio, Citrato de Sódio.

A heparina é um glicosaminoglicano (ou mucopolissacarídeo), que são longas cadeias de carboidratos complexos, formadas por unidades de dissacarídeos. Por causa dessa conformação é possível a formação de várias moléculas com tamanhos e sequências diferentes.

Uma característica que distingue a heparina dos demais glicosaminoglicanos é que ela possui uma alta proporção incomum de unidades de dissacarídeos sulfatados. O efeito anticoagulante vem de um pentassacarídeo sulfatado presente em 30% das moléculas de heparina.

É esse pentassacarídeo sulfatado que liga-se à antitrombina III, responsável por inibir a atividade de diversos fatores da coagulação, incluindo os fatores XIa, Xa, IXa e trombina.

Heparina utilizada in vitro

A heparina é usada na forma de sais de sódio, potássio, lítio e amônia. No laboratório a forma recomendada e mais comumente utilizada é a heparina de lítio.

Em muitos exames não há diferença significante no resultado, se comparado o uso do anticoagulante com o uso do soro. Nesses casos a anticoagulação não é essencial mas fornece uma maneira mais rápida e conveniente de se separar a parte líquida da parte sólida do sangue.

Em contraste, existem alguns parâmetros que só podem ser dosados numa amostra de sangue total. Para esses testes, que incluem pH, pCO2, pO2 e alguns eletrólitos, uma amostra de sangue anticoagulada é essencial (a não ser que o teste seja realizado nos dois primeiros minutos depois da coleta). A heparina é o anticoagulante de escolha da gasometria.

O uso do sangue heparinizado não é indicado para realização de hemograma, pois altera a morfologia e coloração dos leucócitos com os corantes de rotina e ainda permite a formação de agregados plaquetários.

Heparina utilizada in vivo

Desde 1930, a heparina é utiliza terapeuticamente para diminuir a coagulação do sangue de forma artificial. Ela não é absorvida pelo trato gastrointestinal, então deve ser administrada via injeções subcutâneas ou intravenosas.

Apesar de suas limitações, a heparina continua sendo uma das drogas antitrombóticas mais prescritas, usada principalmente para o tratamento e prevenção de trombose venosa e embolismo pulmonar.

Referências: LABTEST – Guia Técnico: Coagulação, 2009.
Higgins, C. The use of Heparin in preparing samples for blood-gas analysis. Medical Laboratory Observer. 2007.

Imagem: SYSMEX

O Citrato de Sódio é o anticoagulante utilizado nos exames que avaliam a coagulação e que necessitam do uso do plasma do paciente. Veja os outros anticoagulantes aqui: EDTA, Fluoreto de Sódio, Heparina.

Mas você já parou para pensar por que ele é o anticoagulante de escolha nesses testes?

Bem, o papel principal do citrato de sódio é formar um quelato com o cálcio, ou seja, ele irá se ligar aos íons cálcio da amostra e a cascata da coagulação será interrompida.

Um quelato é a associação de um íon metálico (no nosso caso o cálcio), com cadeias orgânicas (no nosso caso o citrato de sódio) através de ligações covalentes na forma de uma estrutura heterocíclica, que neutralizam a reatividade química do íon metálico.

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Agente quelante= citrato de sódio
Íon metálico= cálcio
Quelato= citrato de sódio + cálcio

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Vale ressaltar que essa associação é facilmente reversível, através da adição de íons cálcio na amostra. Justamente por causa dessa propriedade é que ele é o anticoagulante usado nos testes de coagulação.

Papel do Cálcio na cascata da coagulação

Na via intrínseca, a presença de cálcio e fosfolipídeos faz-se necessária para que o fator XI ativado transforme o fator IX em uma enzima ativa (fator IX ativado) e a cascata prossiga.

Na via extrínseca, o cálcio é responsável por transformar o fator VII em fator VII ativado. Após, cálcio, fosfolipídeos e fator V ativado, juntamente com o fator X ativado formam o Complexo Ativador de Protrombina, que transformam a protrombina em trombina.

Exames realizados

Os testes laboratoriais para o diagnóstico de desordens de coagulação podem ser divididos em dois grupos.

O primeiro grupo engloba os testes que avaliam o primeiro momento da hemostasia, nos quais entram as plaquetas e vasos sanguíneos. No segundo, entram os testes que avaliam o segundo momento, em que atuam os fatores da coagulação.

Os exames de coagulação que utilizam o citrato de sódio são os do segundo momento da hemostasia. São eles: Tempo de Protrombina (TP ou TAP), Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada (TTPA), Teste de Coagulação e Dosagem de Fibrinogênio.

Nesses testes o cálcio (do kit de diagnóstico) é adicionado à amostra, para a formação do coágulo. O tempo entre a adição do cálcio e a formação do coágulo é que será o resultado do teste.

Referências: LABTEST – Guia Técnico: Coagulação. 2009.
NPA – Núcleo de Pesquisas Aplicadas Ltda.

Já ficou na dúvida entre a diferença entre plasma e soro? Confira a resposta!

In vivo

O plasma sanguíneo é um líquido de composição complexa. 

Ele é composto, em sua maioria , por água (cerca de 92%). 

Além da água, estão presentes componentes orgânicos e inorgânicos e lipídios.

Dentre esses, as proteínas são os componentes mais importantes, representando uma mistura complexa de mais de 100 tipos diferentes. 

A albumina é uma das importantes, pois atua na manutenção da pressão osmótica coloidal.

Estão presentes também os fatores da coagulação e fibrinogênio, importantes na hemostasia.

In vitro

Soro

Vários exames no laboratório clínico, por exemplo os de bioquímica e sorologia, são realizados utilizando o soro.

Muitos podem ser feitos utilizando o plasma mas, pela praticidade e qualidade (líquido livre de células), a maioria dos laboratórios utilizam o soro.

O soro é obtido após a coleta, coagulação da amostra e posterior centrifugação, sendo que nenhum anticoagulante é utilizado.

O objetivo é que haja a formação de coágulo, e nesse processo os fatores da coagulação, plaquetas e fibrinogênio são consumidos.

Então, de forma simplificada, o soro é o plasma sem fibrinogênio e fatores da coagulação.

Para a obtenção do soro, atualmente são utilizados tubos que contêm ativador de coágulo jateado na parede do tubo, que acelera o processo de coagulação, e gel separador para obtenção de soro com a mais alta qualidade, proporcionando melhor eficiência no processo de trabalho dentro do laboratório.

Plasma

No laboratório, é possível obter o plasma da amostra através da adição de um anticoagulante no tubo de coleta.

Existem vários tipos de anticoagulantes, como por exemplo o EDTA, o citrato de sódio, a heparina etc.

Por exemplo, testes da coagulação precisam ser realizados no plasma, ou seja, após a centrifugação da amostra, o sobrenadante precisa conter todas as proteínas e fatores da coagulação.

Para isso, utiliza-se o citrato de sódio, que bloqueia a cascata da coagulação, não deixando que esses componentes sejam utilizados, inibindo a formação do coágulo.

Você pode se perguntar:

“Mas se o plasma da amostra tem todos os fatores da coagulação, por que ele não coagula por si só?”

Bem, o papel principal do citrato de sódio é formar um quelato com o cálcio, ou seja, ele irá se ligar aos íons cálcio da amostra e a cascata da coagulação será interrompida.

Essa ligação é facilmente reversível, através da adição de novos íons cálcio na amostra.

Justamente por causa dessa propriedade é que ele é o anticoagulante usado nos testes de coagulação, como TAP e TTPA.

Nos testes de coagulação o cálcio (do kit de diagnóstico) é adicionado à amostra, para a formação do coágulo.

O tempo entre a adição do cálcio e a formação do coágulo é que será o resultado do teste.

O hemograma é um dos exames laboratoriais mais solicitados na prática médica. Ele contempla as contagens das células sanguíneas, a diferenciação dessas células e suas alterações morfológicas, a dosagem de hemoglobina e a determinação do hematócrito, além de outros parâmetros derivados, como o VCM, HCM, CHCM etc.

É muito comum ainda vermos a denominação HEMOGRAMA COMPLETO sendo utilizada na solicitação do exame, assim como na lista de exames realizados pelos laboratórios. Mas a dúvida que fica é: todo hemograma já não é completo?

Passando pra dizer que todo hemograma é completo.

— No Caminho da Enf (@nocaminhodaenf) May 5, 2017

Vamos analisar mais detalhadamente.

Para profissionais da saúde

Atualmente, quando solicita-se um hemograma, faz-se, obrigatoriamente, todas as análises listadas a seguir:

• Eritrograma: contagem de hemácias, hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM e RDW;
• Leucograma: contagem total de leucócitos e contagem diferencial de leucócitos;
• Plaquetograma: contagem de plaquetas; às vezes VPM, plaquetócrito e PDW.

Além disso, qualquer alteração observada na microscopia da distensão sanguínea é relatada no laudo.

Para chegar no laudo final do hemograma, várias etapas são realizadas. Hoje em dia, a automação da realização do hemograma trouxe mais qualidade, confiabilidade e rapidez na sua execução, com alguns aparelhos liberando o resultado em um ou dois minutos, no máximo.

Hemograma completo com contagem de plaquetas?

Porém, num passado não tão distante, quando os aparelhos atuais não faziam parte da rotina laboratorial, o hemograma era feito manualmente. E com isso, um resultado poderia levar horas para ficar totalmente pronto.

Como muitas vezes o solicitante do hemograma não poderia esperar todo esse tempo para obter o resultado do exame, ele solicitava partes do hemograma, como por exemplo só as contagens de hemácias e leucócitos e dosagem de hemoglobina. Assim, o resultado sairia mais rápido e o paciente poderia receber um diagnóstico em menos tempo, o que é crucial para muitas situações, como uma infecção bacteriana, por exemplo.

Agora, quando o paciente não estava em situação de urgência/emergência, o profissional de saúde solicitava o hemograma completo, com todas as análises que citei acima.

Isso explicaria, em parte, por que essa cultura de ainda utilizar a denominação de hemograma completo.

Pesquisando em livros de hematologia e de técnicas laboratoriais, achei também a seguinte explicação:

“O hemograma consiste na contagem total de leucócitos, na contagem de eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, índices hematimétricos  e contagem de plaquetas. Uma contagem sanguínea completa (hemograma completo) consiste no hemograma e na contagem diferencial dos leucócitos.”

A hemogram consists of a white blood cell count (WBC), red blood cell count (RBC), hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), red blood cell indices, and a platelet count. A complete blood count (CBC) consists of a hemogram plus a differential WBC.

Então, teoricamente, se você basear-se por essa definição, quando falar apenas hemograma significa que a contagem diferencial dos leucócitos não foi solicitada. Já quando você falar hemograma completo todas as análises são realizadas, inclusive a diferenciação dos leucócitos.

Para pacientes

Muitas pessoas leigas no assunto acabam interpretando a palavra “completo” como algo que seja capaz de diagnosticar várias alterações e doenças, de tal forma que, se o seu hemograma completo está normal, com todos os valores dentro da referência, significa que elas estão saudáveis.

Outras vão ao médico querendo fazer um “check up” e acham que o hemograma completo vai dar todas as informações sobre sua saúde, como a glicemia, perfil lipídico etc.

O hemograma analisa basicamente suas células sanguíneas. Para fazer a dosagem de outras substâncias do seu corpo, como glicose, hormônios, lipídios, o sangue que foi coletado é processado (separado) e utiliza-se a parte líquida, chamada de plasma (com anticoagulante) ou soro (sem anticoagulante).

Referências

Frances T Fischbach. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 7ª edição, 2003.

Renato Failace. Hemograma - Manual de Interpretação, 6ª edição, 2015.

Os temas a seguir são sugestões de ideias iniciais de TCC para que você possa refinar e avaliar a fundo se vale a seguir em frente com algum deles.