Hemoglobina glicada e diagnóstico do Diabetes Mellitus
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A hemoglobina glicada, também conhecida como HbA1c, é formada pela ligação não enzimática da glicose à hemoglobina presente nas hemácias.
Como esse processo ocorre continuamente durante a vida do eritrócito, a quantidade de HbA1c guarda relação com a exposição do organismo à glicose ao longo do tempo.
Por isso, enquanto a glicemia representa a concentração de glicose em um determinado momento, a HbA1c fornece uma estimativa da glicemia média dos últimos dois a três meses.
Essa característica tornou a HbA1c um marcador particularmente útil tanto no acompanhamento do controle glicêmico quanto no diagnóstico do diabetes mellitus.
Uma de suas principais vantagens é não exigir jejum e sofrer menos influência das oscilações agudas da glicemia.
Além disso, apresenta menor variabilidade intraindividual do que a glicemia de jejum e a glicemia obtida após sobrecarga oral de glicose.
Por outro lado, seu resultado depende não apenas da glicemia, mas também de fatores relacionados à hemoglobina e à sobrevida das hemácias.
HbA1c no diagnóstico do diabetes mellitus
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, a HbA1c pode ser utilizada como um dos critérios laboratoriais para o diagnóstico do diabetes mellitus. Os valores são interpretados da seguinte forma:
| HbA1c | Interpretação |
|---|---|
| < 5,7% | Normal |
| 5,7 a 6,4% | Pré-diabetes |
| ≥ 6,5% | Critério para diabetes mellitus |
O valor de HbA1c ≥ 6,5% é, portanto, considerado compatível com diabetes mellitus.
Entretanto, em uma pessoa sem hiperglicemia inequívoca, um único resultado alterado deve ser confirmado.
Quando a glicemia de jejum é ≥ 126 mg/dL e a HbA1c é ≥ 6,5% na mesma amostra, a combinação dos dois exames pode estabelecer o diagnóstico.
É importante lembrar que a HbA1c não é o único exame disponível para esse propósito.
O diagnóstico também pode ser realizado pela glicemia de jejum, pelo teste oral de tolerância à glicose e, em pacientes com sintomas típicos de hiperglicemia, pela glicemia plasmática ao acaso.
A diretriz brasileira considera ainda a glicemia de 1 hora após sobrecarga de 75 g de glicose como critério diagnóstico.
Aspectos laboratoriais da HbA1c
Para que a HbA1c seja utilizada com finalidade diagnóstica, a qualidade analítica é fundamental.
A metodologia deve apresentar rastreabilidade e padronização adequadas.
A padronização internacional foi estabelecida a partir de métodos de referência e da certificação pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) permitindo que os resultados laboratoriais sejam comparáveis aos utilizados nos grandes estudos clínicos, como o DCCT.
Diferentes tecnologias podem ser empregadas para a determinação da HbA1c, incluindo cromatografia líquida de alta eficiência, imunoensaios, métodos enzimáticos e outras plataformas automatizadas.
Independentemente da metodologia utilizada, o laboratório deve conhecer suas características analíticas, possíveis interferentes e limitações.
Do ponto de vista pré-analítico, a HbA1c apresenta uma vantagem importante sobre a glicemia de jejum: o paciente não precisa estar em jejum para a coleta.
Também é menos influenciada por alterações glicêmicas transitórias relacionadas, por exemplo, à alimentação imediatamente anterior à coleta.
Mas, isso não significa que a HbA1c seja um exame livre de interferências.
Quando a HbA1c pode não representar adequadamente a glicemia
A interpretação da HbA1c pressupõe uma relação relativamente estável entre concentração de glicose, glicação da hemoglobina e tempo de permanência das hemácias na circulação.
Qualquer condição que altere essa relação pode produzir resultados discordantes da glicemia real.
A Sociedade Brasileira de Diabetes chama atenção para situações como:
- variantes de hemoglobina e hemoglobinopatias;
- anemias;
- transfusão sanguínea recente;
- gestação e puerpério;
- insuficiência renal crônica;
- tratamento com eritropoetina recombinante;
- uso de determinados medicamentos, incluindo alguns antirretrovirais.
Esse aspecto é particularmente importante para o laboratório clínico.
Quando o resultado da HbA1c é incompatível com as glicemias do paciente ou com o quadro clínico, não se deve interpretar o número de forma isolada.
É necessário investigar possíveis condições que estejam alterando a vida média das hemácias ou interferindo no método analítico.
HbA1c e glicemia de jejum não medem exatamente a mesma coisa
Apesar de frequentemente apresentarem correlação, glicemia de jejum e HbA1c fornecem informações diferentes.
A glicemia de jejum representa a homeostase da glicose no momento da coleta, após período sem ingestão calórica, enquanto a HbA1c representa uma exposição glicêmica mais prolongada.
Por esse motivo, pode ocorrer discordância entre os exames.
Um paciente pode apresentar glicemia de jejum abaixo do limite diagnóstico e HbA1c elevada, ou o contrário.
A própria diretriz ressalta que os dois marcadores devem ser considerados complementares, e não simplesmente equivalentes.
Essa diferença também explica por que a HbA1c apresenta elevada especificidade, mas sensibilidade relativamente menor para detectar todos os casos de diabetes identificados pelo teste oral de tolerância à glicose.
Utilizando o ponto de corte de 6,5%, a diretriz relata sensibilidade em torno de 47% a 67% em comparação ao TTGO de duas horas, enquanto a especificidade fica próxima de 98% a 99%.
Assim, uma HbA1c abaixo de 6,5% não exclui obrigatoriamente diabetes em indivíduos com forte suspeita clínica ou elevado risco metabólico.
Importância clínica
A grande utilidade da HbA1c está em integrar, em um único marcador, informações que a glicemia isolada não consegue fornecer.
Além de participar do diagnóstico, ela permite acompanhar a exposição crônica à hiperglicemia e avaliar a resposta ao tratamento ao longo do tempo.
Do ponto de vista clínico, essa informação é particularmente relevante porque a hiperglicemia crônica está associada ao desenvolvimento das complicações do diabetes.
O ponto de corte diagnóstico de 6,5% não foi escolhido por acaso.
Ele foi estabelecido a partir de estudos populacionais que demonstraram aumento importante da ocorrência de retinopatia diabética a partir de determinados níveis de HbA1c e glicemia.
Por isso, a HbA1c deve ser entendida como muito mais do que uma simples “média da glicose”.
Trata-se de um marcador bioquímico que reúne utilidade diagnóstica, prognóstica e de monitoramento, desde que suas limitações sejam conhecidas e o resultado seja interpretado juntamente com os demais dados laboratoriais e clínicos.
Um cuidado importante na interpretação
No laboratório, uma HbA1c aparentemente incompatível com o quadro do paciente deve levantar uma pergunta antes da liberação ou interpretação clínica:
Esse valor realmente representa a exposição glicêmica do paciente ou existe algum fator modificando a concentração de HbA1c?
Essa abordagem é especialmente importante em pacientes com anemia, hemoglobinopatias, transfusões recentes, doença renal ou outras condições que possam modificar a renovação eritrocitária.
Nesses casos, glicemia plasmática e, quando indicado, o TTGO podem fornecer informações mais confiáveis para a investigação diagnóstica.
Referência
Melanie Rodacki, et al. Diagnóstico de diabetes mellitus. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-1, ISBN: 978-65-272-0704-7.
