Em novembro deste ano, uma criança de seis anos morreu após receber, erroneamente, adrenalina por via intravenosa em um hospital de Manaus.

O caso teve repercussão nacional e trouxe à tona vários problemas. Eu como pai de três crianças fiquei indignado com o que aconteceu. Nem consigo imaginar o que esses pais estão passando.

A médica fez a prescrição errada, a farmácia dispensou o medicamento sem questionamento e a técnica de enfermagem administrou o medicamento cegamente.

"Mas, Brunno, por que você trouxe esse assunto? Eu trabalho em laboratório clínico, e nem hospitalar ele é."

Por que esse caso trágico pode nos ajudar a entender um tema crucial para qualquer serviço de saúde: a segurança do paciente.

Segurança do paciente

A segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

Sempre que um paciente vai a um laboratório, hospital etc., existem riscos inerentes à assistência. Sabendo disso, os serviços de saúde devem garantir que riscos e erros sejam minimizados o máximo possível.

No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente e a RDC nº 36/2013 da Anvisa estabelecem ações para melhorar a qualidade e a segurança em todos os serviços de saúde. 

As principais estratégias incluem identificar corretamente os pacientes, garantir a higienização das mãos, assegurar a comunicação efetiva e envolver o paciente e seus familiares no próprio cuidado.

Segurança do paciente em laboratórios clínicos

No laboratório clínico, a segurança do paciente é aplicada para reduzir riscos, prevenir erros e garantir resultados confiáveis durante todas as etapas do processo laboratorial: pré-analítica, analítica e pós-analítica.

Por isso é essencial que os laboratórios tenham protocolos e normas relacionadas a essas ações de segurança.

A seguir trago algumas dicas de como vocês podem aplicar a segurança do paciente nas fases das análises clínicas.

Segurança do paciente na Fase pré-analítica

Sabemos que é nessa fase que a maior parte dos erros acontece. E ela deve receber atenção especial.

A seguir os pontos mais críticos que afetam esta etapa e o que fazer para garantir a segurança do paciente:

Identificação correta do paciente:

• Uso de dois identificadores (nome completo + data de nascimento).
• Conferência ativa (o paciente verbaliza).
• Pulseiras padronizadas internamente.

Solicitação adequada e rastreável:

• Prescrição eletrônica para reduzir ilegibilidade e trocas de exames.
• Checagem de coerência entre pedido de exame e indicação clínica.

Coleta segura e padronizada

• Protocolos de coleta bem estabelecidos (ordem, volume correto, tipo de tubo).
• Treinamento periódico da equipe.
• Prevenção de hemólise, coágulos, enchimento inadequado.

Transporte e conservação apropriados

• Controle de temperatura, tempo de trânsito e agitação.
• Uso de recipientes adequados e identificação de material biológico.

Segurança do paciente na Fase analítica

Na fase analítica, o essencial é garantir que o material biológico do paciente seja analisado de forma padronizada, segura, com precisão e exatidão, gerando o resultado certo.

Para isso é importante garantir que os sistemas analíticos estejam aptos a funcionar e realizar as análises. 

Isso inclui:

• Fazer calibrações e manutenções periódicas;
• Fazer o CIQ para todos os testes laboratoriais;
• Participar de ensaio de proficiência (CEQ);
• Ter um programa de gestão da qualidade;
• Ter padronização técnica (POPs, ITs, validações etc.)
• Ter programa de educação permanente.

Segurança do paciente na Fase pós-analítica

Mesmo que a coleta tenha sido bem feita e a análise da amostra tenha sido a melhor possível, não podemos afrouxar as rédeas na etapa final.

Um erro de digitação, uma máscara de laudo com escrita errada, um resultado crítico não informado, dentre outros, podem colocar a vida do paciente em risco.

Como garantir a segurança do paciente nesta fase:

• Delta check para detectar resultados inesperados;
• Laudos claros, padronizados e sem ambiguidades;
• Notificação imediata de resultados críticos;
• Garantia de integridade e confidencialidade dos dados;
• Rastreabilidade completa da amostra até o laudo.

Um estudo de caso para exemplificar

Uma mulher de 56 anos, internada para investigação de anemia leve, realizou coleta de sangue para hemograma e eletrólitos. Durante a coleta no leito hospitalar, houve troca de etiquetas entre dois pacientes do mesmo quarto.

O resultado liberado indicava potássio sérico de 6,8 mmol/L, compatível com hipercalemia grave. Sem confirmação laboratorial adicional, a equipe médica iniciou imediatamente tratamento com insulina e glicose intravenosa.

Horas depois, a paciente apresentou hipoglicemia sintomática, com sudorese, confusão mental e queda do nível de consciência, necessitando atendimento emergencial.

Após revisão dos exames, identificou-se que o resultado de potássio elevado pertencia a outro paciente, portador de insuficiência renal crônica.

Dano ao paciente

• Tratamento desnecessário
• Evento adverso (hipoglicemia)
• Prolongamento da internação

Falha de segurança

• Identificação incorreta da amostra
• Ausência de dupla checagem e de delta check
• Liberação de resultado crítico sem confirmação

Como o dano poderia ter sido evitado

• Uso de dois identificadores do paciente na coleta
• Etiquetagem à beira-leito
• Repetição/confirmação de resultados críticos
• Comunicação estruturada entre laboratório e equipe assistencial