FATORES ANTINUCLEARES (FAN, ANA ou AAN)



Método: Imunofluorescência indireta em fígado de rato (imprint) ou em células epiteliais humanas (Hep-2).
Indicação: teste de triagem para doenças autoimunes e lupus eritematoso sistêmico (LES).
Interpretação: A - negativo - forte evidência contra o diagnóstico de LES. B - positivo - resultado liberado em padrão de fluorescência e título.

Padrões de Fluorescência:
HOMOGÊNEO OU DIFUSO: é a expressão morfológica dos anticorpos antihistonas e antinucleoproteínas (dsDNA, ssDNA e DNP). Ocorrem em pacientes com LES, artrite reumatóide (AR), esclerose sistêmica progressiva (ESP), síndrome de Sjogren (Sj) e lupus induzido por drogas.

PERIFÉRICO: correlaciona-se com anticorpos para DNA nativo (DNA de cadeia dupla) e para desoxirribonucleoproteína. É característico do LES e nefrite lúpica.

PONTILHADO: correlaciona-se com anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis pela salina (ENA) sendo encontrados em muitas doenças autoimunes,como o LES, ESP, doença mista do colágeno (DMTC), Sj, AR e lupus induzido por drogas.

a)Pontilhado típico (grosso ou filamentoso): sugere a presença de Sm e RNP.
b)Pontilhado atípico (fino): relaciona-se mais à presença de SSA/Ro , SSB/La e outros.

NUCLEOLAR: tem sido sugerido que este antígeno possa ser o precurssor das ribonucleoproteínas. É visto no soro de pacientes com ESP.

CENTROMÉRICO: o antígeno centromérico consiste em 3 proteínas localizadas na condensação dos cromossomos metafásicos. Padrão de fluorescência observado apenas quando se usa como substrato as células Hep-2. É visto em 70 a 80% dos pacientes com um subtipo de esclerodermia chamado CREST (calcinose, Raynaud, disfunção esofagiana e teleangectasia).

PCNA: Padrão também observado em Hep-2. Consiste de uma proteína de 3OKd (cyclina). Anticorpos para o PCNA (proliferating cell nuclear antigen) são detectados em 3% dos pacientes com LES e não mostram associação com nenhuma característica clínica. Caracterizam-se por um padrão pontilhado heterogêneo, e aproximadamente 5O% dos núcleos mostram-se sem ou com pouca coloração.

TITULAÇÃO

Os testes devem ser iniciados em uma diluição de 1:40, porém uma pequena quantidade de pacientes com LES podem ter títulos menores que 1:40. Títulos até 1:80 indicam teste fracamente positivo e podem ser vistos em pacientes com AR, ESP, lupus discóide, vasculite necrotizante, Sj, hepatite crônica ativa, tuberculose, malignidades, idade maior que 60 anos, assim também como no LES, especialmente se a doença está inativa ou sob tratamento. Títulos de I: 160 ou mais usualmente indicam a presença de LES ativo, embora ocasionalmente outra doença autoimune possa induzir estes altos títulos.

MARCADORES ESPECÍFICOS E SUAS CARACTERÍSTICAS

1 - Anti-DNA de cadeia dupla (ds-DNA, DNA Nativo):

São encontrados primariamente no LES numa frequência de 70 a 80% dos casos. A quantidade de antígenos correlacina-se bem com a atividade da doença e os títulos de anticorpos frequentemente diminuem, quando o paciente entra em remissão. Presença de anticorpos anti-DNA correlaciona-se particularmente com a atividade da nefrite lúpica.

Estes anticorpos podem ocorrer em baixos níveis e menor frequência nas outras doenças autoimunes, geralmente devido a contaminação com DNA de cadeia simples.

2 - Anti-DNA cadeia simples:

Está presente em 52% dos pacientes com LES, porém não é um teste específico para nenhuma patologia, pois mostra-se positivo em 57% dos casos de lupus induzido por drogas, 58% das hepatites crônicas ativas, 40% na mononucleose infecciosa, 60% na AR, 7% das glomerulonefrites crônicas e 15% na cirrose biliar primária. Devido a sua baixa especificidade tem pouca utilidade na avaliação das doenças autoimunes.

3-ANTI-ENA:

São antígenos nucleares extraíveis pela salina (ENA). São vários estes antígenos (RNP, Sm, SSa/Ro, SSb/La),porém o RNP e o Sm são os mais comumente denominados de ENA e são geralmente dosados em conjunto.

3.1- Anti-Sm:

O anticorpo anti-Sm (Smith, nome do primeiro paciente em que foi reconhecido), possui alta especificidade para o LES, porém sua sensibilidade nestes pacientes é de apenas 25 a 30 %, geralmente durante a fase aguda da doença. Raramente aparece em outras desordens. Alguns estudos associam a sua presença com nefrite branda de surto benigno, outros o associam com envolvimento do SNC, quando manifestação única do LES.

3.2 - Anti-snRNP:

O anticorpo anti-snRNP aparece em baixos títulos no LES, lupus discóide, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren e lupus induzido por droga. Está presente nas formas benignas do LES. Altos títulos de RNP, na ausência de anti-Sm, são fortemente sugestivos de doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), que se manifesta clinicamente por acometimento cutâneo do tipo esclerodérmico, miosite e sinovite tipo reumatóide, onde aparece em 100% dos casos.

3.3 - Anti-SSa/Ro:

São anticorpos contra o antígeno Ro, que é uma proteína citoplasmática pequena ligada ao RNA, cuja função é desconhecida. Este anticorpo está presente em cerca de 70% dos pacientes com síndrome de Sjogren primária. Já na Sj associada a artrite reumatóide está presente em 40% dos casos. Estes anticorpos também ocorrem em 30% dos pacientes com LES, onde marca as formas de lupus neonatal, lupus subagudo cutâneo e na síndrome do anticorpo antifosfolípide. Como o antígeno Ro não é encontrado em tecidos de rato, substrato comumente usado para realização do FAN, leva a resultados FAN negativos, tornando-se positivo apenas quando se utliza células humanas (Hep-2). Isto ocorre numa incidência de l a 2%.

3.4- Anti-SSb/La:

Também são anticorpos contra partículas protêicas do RNA que parecem participar como um co-fator para a RNA polimerase. O anti-La geralmente acompanha o anti-Ro. A presença de ambos no LES é geralmente associada a uma doença mais leve do que quando o Ro está presente isoladamente. O SSb/La ocorre em mais da metade dos pacientes com Sj e no LES em 15%. Este raramente é visto em outras doenças do tecido conjuntivo.

4 - Anti-Scl-70:

É encontrado em pacientes com esclerose sistêmica difusa. Estes anticorpos são contra uma proteína 7OKDa que foi recentemente identificada como uma Topoisomerase 1. É identificado em 75% dos pacientes com este subtipo de esclerodermia.

5 - Anti-Jo-l:

Este anticorpo é direcionado para a enzima histidyl-T-RNA sintetasell e está presente em mais de 30% dos pacientes com polimiosite. Ele é raro em pacientes com dermatomiosite (aproximadamente 10%) e em outras doenças reumáticas. Existem evidências que os títulos de anti-Jo-1 podem variar em concordância com a atividade da miosite e, tem sido sugerido, que a quantificação pode ser útil parâmetro na avaliação clínica destes pacientes. É considerado o anticorpo marcador da polimiosite, especialmente quando associado a alveolite fibrosante.

6 - Anti- RNA:

Anticorpos para o RNA estão associados a várias doenças do tecido conjuntivo: LES, AR, ESP e osteoartrite. Estes anticorpos são diferentes dos outros autoanticorpos porque seus alvos são ribocomplexos de nucleoproteínas como os antígenos Sm ou snRNP.

7 - Anti-Histona:

Estão presentes em 96% dos pacientes com lupus induzido por drogas e em 30% do LES. O LES apresenta vários outros autoanticorpos nucleares, mas o LE induzido por drogas tem, apenas anticorpos para histonas. Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com AR. Muito pouco frequente na ESP e DMTC. As principais drogas que determinam a síndrome "Lupus-like" são: Hidralazina, Procainamida e anticonvulsivantes.

8 - Anticardiolipina:

Aparece em um subtipo de LES denominado síndrome do anticorpo antifosfolípide, cujas manifestações mais comuns são:fenômenos tromboembólicos de repetição, perda fetal, anemia hemolítica, trombocitopenia, PIT prolongado, valvulopatia e manifestações neurológicas. Geralmente apresentam FAN negativo e SSa/Ro positivo. É um anticorpo contra um fosfolípide denominado difosfatidil glicerol, que é um componente de várias membranas celulares. Geralmente é acompanhado do anticoagulante lúpico.

RELAÇAO ANTICORPO - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (Lipsmeyer, EA)

• Anti-Histona - Artralgia e poliserosite
• Anti-dsDNA – Nefrite, - Cerebrite (diferente da psicose induzida por esteróide)
• Anti-Sm - Doença renal leve
• Anti-Histona e dsDNA - Relacionadas com atividade da doença
• LES com padrão pontilhado ou nucleolar - Doença mais estável
• Altos títulos RNP - DMTC
• Baixos títulos RNP - LES
• Anti-SSA/Ro - LES com FAN negativo (fígado de rato), -Lupus cutâneo subagudo, -Síndrome de Sjogren, -Lupus neonatal ou bloqueio cardíaco completo no RN, -Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide.
• Anti-SSA + SSB - menor incidência de doença renal
• Anti-Centrômero - CREST, Raynaud e Cirrose biliar primária
• Anti-Scl- envolvimento mais severo com acometimento pulmonar, articular da pele.