O que é ECMO e como ela é utilizada em pacientes com COVID-19

Por Brunno Câmara - segunda-feira, abril 13, 2020



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A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma ferramenta de grande valor para o suporte de adultos ou crianças com grave e refratária disfunção cardíaca ou pulmonar, como por exemplo a COVID-19, causada pelo SARS-CoV-2.

O que é a ECMO

De forma uma bem resumida, a ECMO é um tipo de circulação extracorpórea prolongada que oxigena e remove o gás carbônico (CO2) diretamente do sangue.

Biomédicos também compõem o time de ECMO como ECMO specialist, assumindo a coordenação ou direção de um programa da especialidade e conjuntamente com intensivistas e cirurgiões define a estratégia, tipo e indicação do procedimento.

Após instalada, é necessária a colaboração de toda a UTI (Intensivistas, Fisioterapeutas, Enfermeiros, Técnicos de enfermagem e laboratório, Biomédicos, farmacêuticos e demais profissionais que podem estar no escopo da UTI).

O serviço de ECMO não depende de apenas um profissional, e sim, de um grande time comprometido com o método.

Tipos de ECMO

Basicamente temos duas modalidades.

A técnica chamada de veno-venosa, em que o sangue é retirado de uma veia central, passa pela membrana extracorpórea onde é realizada a troca gasosa e retorna por uma veia central.

Há também o ECMO veno-arterial, em que o sangue retorna para o sistema arterial e fornece suporte hemodinâmico além do suporte ventilatório utilizado em casos de falência cardíaca, pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e em PCR como nos serviços de Paris.


Atualmente, com o aperfeiçoamento dos equipamentos e aumento da experiência acumulada no manuseio de pacientes graves, os resultados do suporte com ECMO têm melhorado significativamente e ela pode ser utilizada como ponte para outro dispositivo (heart mate, impella, BIA, TX cardíaco ou outros) ou ainda como ponte para o transplante pulmonar no caso de falência respiratória e transplante cardíaco para pacientes que não recuperaram a função cardíaca.

Biomédico na direção

De acordo com o registro da ELSO (Extracorporeal Life Support Organization – uma organização sem fins lucrativos cujo maior objetivo é manter um registro internacional de utilização de ECMO), a ECMO foi utilizada em mais de 5.000 casos em 2019 em todo o mundo.

No Brasil, temos um biomédico na direção de um centro da entidade, o centro nº 468 em Goiânia, sendo uma da raras exceções em um meio médico.

Tal biomédico é o Dr. Jeffchandler que desbravou a área de perfusão para a biomedicina e atua com HIPEC e Cell saver com seu grupo de especialistas e coordena o maior programa de formação de especialização do Brasil com reconhecimento MEC.

Para checar basta acessar o mapa de centros (link) no site da ELSO, onde você encontra todos os membros certificados.

A indicação, seleção de pacientes, aspectos técnicos e manuseio de complicações têm impacto direto sobre os resultados clínicos obtidos e também sobre os custos com esse tipo de suporte.

Centros de excelência com equipe médica e multidisciplinar com formação e experiência no seu início, manutenção e interrupção são fundamentais para que possamos gerar VALOR no cuidado de pacientes tão complexos quanto os que requerem o suporte com ECMO.

A ECMO é uma terapia de suporte e não trata diretamente a causa que levou o paciente a necessitar deste tipo de suporte.

O tratamento adequado da doença de base precisa ser obsessivamente perseguido. Os melhores resultados são obtidos se as escolhas de paciente e o tipo de ECMO são corretas.

Indicações clínicas para instituição da ECMO

As indicações para ECMO podem ser divididas em três categorias de acordo com o órgão apoiado: suporte cardíaco, respiratório ou cardiorrespiratório.

No caso da COVID-19, a maior parte das indicações são pulmonares.

Mais de 100 pacientes em todo o mundo já foram submetidos ao suporte com resultados animadores.

É importante ressaltar que somente casos mais graves e dentro dos pré-requisitos são selecionados para tal modalidade.

Indicações de ECMO para suporte cardíaco

As indicações para utilização de ECMO como suporte cardíaco estão tipicamente relacionadas ao choque cardiogênico refratário: quando o coração é incapaz de ofertar o fluxo de sangue adequado para os órgãos, a despeito de volume intravascular adequado e medicações endovenosas inotrópicas (aumentam a contratilidade cardíaca) e vasopressoras (aumentam a pressão arterial por aumentar a resistência da circulação periférica) administradas em elevadas doses.

Qualquer condição clínica que leve ao choque cardiogênico (infarto agudo do miocárdio, miocardite, etc.) pode ser uma indicação de ECMO.

Nessa situação, a avaliação de contra-indicações ao seu uso bem como a utilização de critérios bem definidos para não realizar procedimentos fúteis que não geram VALOR ao cuidado precisam ser discutidas. Nessas circunstâncias somente a técnica de ECMO veno-arterial permite o suporte cardíaco adequado.

Indicações de ECMO para suporte respiratório

Ambas as configurações de ECMO (veno-venosa e veno-arterial) podem ser usadas como uma terapia de resgate em insuficiência respiratória aguda (quando o pulmão não é capaz de realizar a troca de gases mesmo com o auxílio de um respirador mecânico) e manter a vida enquanto se aguarda a melhoria da doença subjacente ou um transplante pulmonar.

A ECMO pode ser utilizada como suporte pulmonar para a insuficiência respiratória grave e refratária seja hipoxêmica (pela incapacidade de oxigenação do sangue) ou hipercárbica (quando o pulmão é incapaz de eliminar o gás carbônico).

A ECMO respiratória também pode ser utilizada como estratégia terapêutica de volumosas fístulas bronco-pleurais e nas doenças pulmonares terminais como ponte para transplante pulmonar.

Contra-indicações para ECMO

Precisamos de viabilidade para ofertar o procedimento com possibilidade de sucesso.

Existem diversas contra-indicações, absolutas e relativas, para a instalação de ECMO, seja ela veno-venosa ou veno-arterial.

Em geral, inviabilidade neurológica ou multi-orgânica (disfunção de múltiplos órgãos), doença terminal pré-existente, impossibilidade de utilização de anticoagulantes (medicamentos que afinam o sangue), idade avançada, sepsis refratária (infecção generalizada), ausência de possibilidade da instalação de acessos vasculares (conexão das cânulas nas veias e artérias do corpo), dentre outros, constituem contra-indicações para ECMO.

Complicações da ECMO

Complicações da ECMO são muito comuns e estão associadas a aumento significativo da morbidade e mortalidade.

Estas complicações podem estar relacionadas com a doença que gerou a necessidade da ECMO, ou da própria ECMO (inserção cirúrgica, cânulas, anticoagulação, etc.).

Como regra geral, a ECMO instalada para suporte pulmonar (veno-venosa) tem menos complicações do que a ECMO instalada para suporte circulatório (veno-arterial).

A complicação mais frequente durante a ECMO é a hemorragia (sangramentos), que varia entre 10-30%.

O sangramento pode ser potencializado por causa da heparinização sistêmica (medicação anticoagulante), disfunção plaquetária, e hemodiluição dos fatores da coagulação.

A hemólise (trauma com ruptura das células de sangue) pode ocorrer durante a ECMO sobretudo se forem utilizadas cânulas de fino calibre e houver necessidade de elevado fluxo.

Tromboembolismo sistêmico devido a formação de trombos no interior do circuito extra-corpóreo, embora possa ser devastador, é uma complicação pouco frequente.

A microembolização, entretanto, é muito frequente e acaba por definir a evolução para falência multi-orgânica caso haja necessidade de extensão no tempo do suporte veno-arterial.

A insuficiência renal, a necessidade de diálise e a isquemia de membros nos sítios de canulação arterial são frequentes e definem pior prognóstico.

As complicações neurológicas variam entre 4-37% de acordo com o registro ELSO.

Complicações do trato gastrointestinal incluem hemorragia como resultado de estresse, isquemia, ou tendências hemorrágicas.

A hiperbilirrubinemia direta e cálculos biliares podem ocorrer secundário a jejum prolongado e nutrição parenteral total, hemólise e diuréticos.

As complicações mecânicas no circuito como a ocorrência de coágulos são comuns (19%). Grandes coágulos podem causar a falha do oxigenador, coagulopatia de consumo e pulmonar ou embolia sistêmica. Mais recentemente, os sistemas de ECMO revestidos de heparina têm sido utilizados para diminuir a frequência desta complicação.

Um dos grandes problemas da ECMO veno-arterial é a sua incapacidade de descomprimir o ventrículo esquerdo (coração esquerdo). Isso gera isquemia por aumento da tensão da parede (o que minimiza a chance de recuperação da função cardíaca) além de poder gerar edema pulmonar reduzindo ainda mais as chances de desinstalar a ECMO.

Resultados

Os piores resultados são relatados quando a ECMO é usada após parada cardíaca.

A sobrevivência dos pacientes submetidos a ECMO pode ser categorizada de acordo com a sua indicação: insuficiência respiratória aguda grave ou insuficiência cardíaca.

Em geral, os resultados na SARA (Síndrome de angústia respiratória aguda) são superiores aos do choque cardiogênico. Nós temos utilizado a ECMO dentro de um conceito de estratégia estagiada para o suporte circulatório mecânico no choque cardiogênico que convencionamos chamar de abordagem CARIOCA (Circulatory Management for Acutely Rescue Patients with Insufficient end Organ function and Circulatory Colapse).

Nesta estratégia, a ECMO é utilizada para o suporte de pacientes com choque grave e refratário.

Após melhora clínica inicial, trocamos a ECMO para um dispositivo de suporte circulatório mecânico mais avançado e assim o estagiamos até tornarmos o indivíduo elegível para dispositivos mecânicos de longo prazo (que permitam a alta hospitalar) ou para transplante cardíaco.

Uma minoria dos pacientes melhora a função do coração a ponto de permitir a retirada do suporte mecânico. Os resultados iniciais são promissores.

Autor do texto

Dr Jeffchandler Belém de Oliveira 
Biomédico pós-graduado em Perfusão e órgãos artificiais
Membro  titulado pela da ALAP (Associação Latina Americana de Perfusão)
Primeiro biomédico a presidir a SBCEC
Membro da ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)
Coordenador de Centro de referência em ECMO
CEO da Asgard Cursos
Professor universitário de várias residências médicas e pós-graduação
Instagram: @drjeffchandler

Brunno Câmara Autor

Brunno Câmara - Biomédico, CRBM-GO 5596, habilitado em patologia clínica e hematologia. Docente do Ensino Superior. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pelo programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas - UFG (HC-UFG). Mestre em Biologia da Relação Parasito-Hospedeiro (área de concentração: virologia). Coordenador e docente do curso de pós-graduação em Hematologia e Hemoterapia da AGD Cursos. Criador e administrador do blog Biomedicina Padrão. Criador e integrante do podcast Biomedcast.
| Contato: @brunnocamara |