A anemia megaloblástica é definida como uma desordem causada por síntese de DNA prejudicada. 

A presença de células megaloblásticas é a característica morfológica principal dessa condição.

Exame clínico

As causas de anemia megaloblástica são muitas. Então, uma anamnese bem feita para encontrar potenciais fatores de risco é o passo inicial.

Alguns dos mecanismos associados são:

• Ingestão diminuída
• Absorção prejudicada
• Aumento da necessidade
• Medicamentos
• Erros inatos do metabolismo

Geralmente, a anemia se desenvolve lentamente, e o organismo põe em ação mecanismos cardiopulmonares e intraeritrocíticos compensatórios.

Com isso, as manifestações clínicas só costumam ser percebidas quando o hematócrito já está muito diminuído.

Os sintomas de anemia são: fraqueza, arritmias, fadiga, respiração curta. A palidez de mucosas e pele é caracterizada por uma coloração amarelo esverdeada.

Cardiomiopatia e língua lisa também podem estar presentes.

Podem haver também sintomas neurológicos, como parestesias em pés e dedos, distúrbios da sensibilidade vibratória e da propriocepção. 

Com o avançar da doença, mais problemas neurológicos graves vão aparecendo devido a desmielinização da coluna espinal, nervos periféricos e cérebro.

Exames laboratoriais

Hemograma

A anemia (hemoglobina diminuída) é macrocítica, com VCM acima de 100 fL, podendo chegar a mais de 150 fL.

Há aumento do RDW, caracterizando a anisocitose. A morfologia e tamanho dos eritrócitos podem variar bastante, sendo comuns ovalócitos e macrócitos.

Em casos graves, os eritrócitos podem apresentar pontilhados basofílicos e restos nucleares. Quanto mais avançada a doença estiver, mais as alterações eritrocitárias serão acentuadas.

Geralmente, os núcleos de uma porcentagem dos neutrófilos podem apresentar mais lóbulos que o normal (hipersegmentação), o que pode ser chamado de "desvio à direita".

Pode haver trombocitopenia e plaquetas de tamanho menor.

Contagem de reticulócitos

Geralmente, a contagem de reticulócitos está diminuída, devido à destruição intramedular dos precursores eritroides.

Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico

A anemia megaloblástica pode ser decorrente da deficiência isolada de vitamina B12 (cobalamina), da deficiência isolada de folatos ou de uma deficiência concomitante dos dois nutrientes.

Então temos três possibilidades de resultados das dosagens séricas:

• Vitamina B12 diminuída com ácido fólico normal
• Vitamina B12 normal com ácido fólico diminuído
• Vitamina B12 e ácido fólico diminuídos

Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína

Níveis séricos elevados de ácido metilmalônico (AMM) e de homocisteína (HM) são indicadores de deficiência de vitamina B12. 

Seus níveis aumentam antes que a vitamina B12 sérica atinja níveis subnormais.

Dos dois analitos, a dosagem de AMM tem maior sensibilidade e especificidade para a deficiência de cobalamina.

Já a homocisteína eleva-se na deficiência de vitamina B12, de folatos, de vitamina B6 (piridoxina) e no hipotireoidismo.

Resumindo, anemia macrocítica com:

• AMM elevado e HM normal ou elevada = considerar deficiência de cobalamina
• AMM normal e HM elevada = considerar deficiência de folatos
• AMM e HM normais = considerar outras condições e avaliar a medula óssea

É importante ressaltar que, em pacientes com doença renal, as dosagens de AMM e HM estarão elevadas.

Macrocitose sem anemia megaloblástica

Nem sempre um VCM aumentado será indicativo de deficiência de vitamina B12 e/ou folato.

A macrocitose pode ocorrer nas seguintes situações:

• Alcoolismo
• Doença hepática
• Hipotireoidismo
• Anemia aplástica
• Neoplasias mielodisplásicas
• Reticulocitose (aumento de reticulócitos)

Porém, nesses casos, o VCM raramente excede 110 fL. Ao contrário da anemia megaloblástica, em que o VCM pode ter um aumento acentuado.

Referência

Williams Hematology, 9ª edição.

Socha, D. S., DeSouza, S. I., Flagg, A., Sekeres, M., & Rogers, H. J. (2020). Severe megaloblastic anemia: Vitamin deficiency and other causes. Cleveland Clinic journal of medicine, 87(3), 153–164. https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.19072