Como é feito o diagnóstico da leucemia linfocítica crônica (LLC)? Hemograma, esfregaço e imunofenotipagem
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Definição
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma neoplasia de células B maduras, caracterizada pela proliferação e acúmulo de linfócitos B clonais, principalmente no sangue periférico, medula óssea, linfonodos e baço.
Na classificação atual, a LLC integra o grupo das neoplasias de células B maduras e faz parte do mesmo espectro biológico que:
- Linfocitose B monoclonal (MBL)
- Linfoma linfocítico de pequenas células (SLL)
Do ponto de vista laboratorial, para caracterizar a LLC é necessário encontrar no hemograma no mínimo 5.000 linfócitos/µL.
É importante que seja uma linfocitose persistente por pelo menos 3 meses, para descartar aumento reacional (em infecções, por exemplo).
A clonalidade dos linfócitos deve ser avaliada por meio da imunofenotipagem por citometria de fluxo.
- Leia também: Como identificar linfócitos atípicos
Etiologia e patogênese
A etiologia da LLC permanece desconhecida.
Pode haver uma provável participação de fatores genéticos e ambientais, visto que há maior frequência da doença entre familiares de pacientes com LLC e sua distribuição diferente entre populações.
Cerca de 5% a 10% dos pacientes apresentam histórico familiar, reforçando a contribuição genética.
Do ponto de vista biológico, a doença resulta do acúmulo progressivo de um clone de células B.
Alterações genômicas interferem principalmente nos mecanismos de:
- Proliferação
- Apoptose
- Resposta ao dano do DNA
- Sinalização celular
Ou seja, os linfócitos doentes se proliferam e não "morrem".
Cerca de 80% dos pacientes apresentam pelo menos uma das alterações cromossômicas mais comuns:
- del(13q)
- del(11q)
- del(17p)
- trissomia 12
Entre elas, a del(13q) é a alteração cromossômica mais frequente.
Já a del(17p) envolve a região onde se encontra o gene TP53, cuja alteração apresenta grande importância prognóstica e terapêutica.
Diagnóstico laboratorial da LLC
Os três pilares são:
- Hemograma
- Morfologia do sangue periférico
- Imunofenotipagem
Hemograma
A alteração clássica é a linfocitose absoluta persistente.
Ou seja, mais de 5.000 linfócitos/µL no sangue periférico por pelo menos 3 meses.
O paciente pode ter associado também anemia e/ou trombocitopenia.
Entre 15 e 30% dos pacientes apresentam citopenias que podem estar relacionadas a infiltração dos linfócitos na medula óssea ou a reações autoimunes, como a anemia hemolítica autoimune.
O hemograma serve para triagem e acompanhamento da persistência da linfocitose, visto que é um exame mais barato e de simples execução.
Porém, não dá para usar somente o hemograma pois é necessário demonstrar que existe uma população B clonal.
Avaliação da morfologia em sangue periférico
A avaliação morfológica deve fazer parte da investigação.
Como são os linfócitos da LLC?
Tipicamente são:
- Pequenos
- Maduros
- Com pouco citoplasma
- Núcleo denso
- Cromatina parcialmente condensada
- Nucléolos não evidentes
Podem coexistir células maiores, formas atípicas e prolinfócitos.
Sombras (manchas) de Gumprecht
As sombras nucleares de Gumprecht, ou smudge cells, representam restos celulares formados principalmente pela fragilidade dos linfócitos doentes durante a preparação do esfregaço.
São um achado morfológico característico e frequente da LLC, mas não estabelecem o diagnóstico isoladamente.
Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Este é o exame decisivo para confirmar a natureza clonal da população B.
O perfil clássico da LLC apresenta coexpressão de:
- CD19+
- CD5+
- CD23+
Vale destacar também expressão de CD20 e CD79b geralmente fraca, imunoglobulina de superfície reduzida e restrição para uma das cadeias leves, kappa ou lambda, demonstrando a natureza clonal da população.
Para investigação diagnóstica recomenda-se usar os seguintes marcadores:
- CD19
- CD20
- CD5
- CD23
- CD200
- CD79b
- kappa e lambda
Marcadores adicionais podem ser incorporados em situações duvidosas ou limítrofes, como:
- CD43
- CD81
- ROR1
- CD10
- CD200
| Marcador | LLC típica |
|---|---|
| CD19 | + |
| CD5 | + |
| CD23 | + |
| CD200 | + |
| CD20 | Fraco |
| CD79b | Fraco |
| Ig de superfície | Fraca |
| Kappa ou lambda | Restrição clonal |
| CD10 | Geralmente negativo |
| FMC7 | Geralmente negativo |
É LLC, MBL ou SLL?
Essa diferenciação é essencial para quem trabalha no laboratório.
LLC
Mais de 5.000 linfócitos/µL no sangue periférico por ≥ 3 meses, com fenótipo característico.
MBL
Quando existe população B clonal com fenótipo semelhante à LLC, mas a contagem fica abaixo de 5.000 linfócitos/µL, na ausência de linfadenopatia, organomegalia, citopenias relacionadas à doença ou sintomas, o quadro corresponde à linfocitose B monoclonal.
O consenso brasileiro subdivide ainda:
- MBL de baixa contagem: < 500 linfócitos/µL
- MBL de alta contagem: > 500 linfócitos/µL, mas abaixo do critério para LLC
SLL
O linfoma linfocítico de pequenas células pertence ao mesmo processo biológico da LLC, mas predomina nos linfonodos, com pouca ou nenhuma população leucêmica circulante.
É definido pela presença de linfadenopatia, ausência de citopenia provocada por infiltração medular e menos de 5.000 linfócitos/µL no sangue periférico.
Nessa situação, o diagnóstico deve, sempre que possível, ser confirmado histologicamente em linfonodo.
Medula óssea é necessária para diagnosticar LLC?
Não rotineiramente.
A biópsia de medula óssea e imunofenotipagem do aspirado medular não são recomendadas para o diagnóstico rotineiro da LLC.
Podem ser utilizadas em situações específicas, principalmente na investigação de citopenias ou quando existe dúvida diagnóstica.
LLC é, em regra, diagnosticada a partir do sangue periférico.
FISH, TP53 e IGHV não são exames para “confirmar LLC”
Testes genéticos podem ser feitos, como:
- del(17p) por FISH
- mutação de TP53
- estado mutacional de IGHV
- outras alterações citogenéticas
Eles têm importância fundamental principalmente para prognóstico e escolha terapêutica.
Mas, não são necessários para estabelecer o diagnóstico básico de uma LLC típica.
Resumo
| Pergunta | Resposta |
|---|---|
| Que célula origina a LLC? | Linfócito B maduro clonal |
| Principal achado do hemograma | Linfocitose absoluta persistente |
| Critério quantitativo | ≥ 5.000 linfócitos/µL |
| Tempo necessário | ≥ 3 meses |
| Morfologia típica | Linfócitos pequenos e maduros, cromatina condensada |
| Achado clássico | Sombras de Gumprecht |
| Exame confirmatório | Imunofenotipagem por Citometria de fluxo |
| Fenótipo clássico | CD19+, CD5+, CD23+, CD200+ |
| < 5.000 linfócitos clonais/µL | Pensar em MBL conforme contexto |
| Principal diferencial CD5+ | Linfoma de células do manto |
| Medula óssea obrigatória? | Não |
| FISH/TP53 confirmam diagnóstico? | Não, são principalmente prognósticos/terapêuticos |
Referências
HALLEK, Michael. Chronic Lymphocytic Leukemia: 2025 Update on the Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy. American Journal of Hematology, v. 100, n. 3, p. 450-480, 2025. DOI: 10.1002/ajh.27546.
CHIATTONE, Carlos Sérgio et al. Diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: 2025 recommendations of the Brazilian Group of Chronic Lymphocytic Leukemia of the Brazilian Association of Hematology and Hemotherapy (ABHH). Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 47, n. 2, 103822, 2025. DOI: 10.1016/j.htct.2025.103822.
